Un enfoque de salud pública
POR DENÍ ÁLVAREZ ICAZA GONZÁLEZ
Durante las últimas semanas múltiples voces se han manifestado a favor o en contra de la legalización de la marihuana. Los argumentos van desde los enfoques que sostienen que las drogas ilegales se relacionan con la actividad delincuencial, hasta los argumentos morales que condenan el uso de sustancias psicoactivas. Sin embargo, el debate ha pasado por alto un enfoque de salud pública que, más allá de buscar esquemas punitivos, trata de encontrar la manera en que cualquier situación con potencial de convertirse en un problema tenga el menor daño posible.
La gente busca consumir drogas principalmente por la sensación de placer. Algunos de los individuos buscarán utilizarla en forma repetida, pero solo una proporción de éstos desarrollaran una adicción. Hay drogas más adictivas que otras. Por ejemplo, de acuerdo con los datos derivados de la Encuesta Nacional de Adicciones 2011 y la Administración de Servicios de Abuso de Sustancias y Salud mental de EUA, el 59% de los sujetos que reportan haber usado heroína son adictos, 15% de los consumidores de cocaína, y sólo 10% de quienes consumen marihuana tienen una adicción. No todas las drogas adictivas y con un amplio uso en la población son ilegales. Por ejemplo, 71.3% de los mexicanos entre 13 y 65 años ha consumido alcohol en algún momento de la vida y 6.4% son alcohólicos (SAMHA 2010, ENA 2011)
La forma en que la sociedad aborda el tema de las drogas ha cambiado en el mundo a través de los años. Se han establecido diversas medidas que buscan regular y delimitar el uso de drogas. Entre éstas destacan las leyes y reglamentos que determinan cuáles substancias son legales, qué grupos de población pueden usarlas (por ejemplo, los enfermos) y bajo qué condiciones (en hospitales, con receta médica, con un estricto control de calidad).
Las políticas prohibicionistas responden en parte al supuesto de que la ilegalidad de la producción, venta y uso de una droga lograrán atenuar los efectos nocivos vinculados con su uso. Sin embargo esta visión involucra también la adopción de una postura que limita la autonomía del individuo para decidir sobre su cuerpo.
Desde una perspectiva de salud pública el consumo de drogas puede contextualizarse como un factor de riesgo para la persona y su comunidad dependiendo de la frecuencia, duración y contexto de su uso. Un verdadero enfoque de salud pública debería basarse en principios de derechos humanos y justicia social, y por tanto asegurar que los daños asociados a las intervenciones que buscan controlar el uso no sobrepasen los daños asociados.
El enfoque trataría que aquellas sustancias consideradas de uso “legal” fuesen menos perjudiciales y menos adictivas. Por otro, que los beneficios resultantes de castigar el consumo superasen los costos individuales y sociales derivados de la aplicación de las medidas prohibicionistas.
Si analizamos el caso del tabaco (legal), el alcohol (legal) y la marihuana (la sustancia ilegal más consumida en México), queda en evidencia que su “legalidad” o ilegalidad no dependen ni de las consecuencias nocivas derivadas de su uso, ni de su potencial adictivo. El alcohol y el tabaco acarrean graves costos individuales, sociales y económicos. La OMS considera que el principal factor de riesgo para discapacidad y mortalidad prematura en la población de 15 a 49 años es el consumo de alcohol, seguido del tabaquismo. A nivel mundial el alcohol es responsable de 2.5 millones de muertes cada año. De acuerdo a los datos de la SSA y la Cenapra el alcohol se relaciona con las primeras causas de mortalidad general y es origen de entre 40 y 60% de los accidentes viales, la principal causa de muerte entre los jóvenes. Cerca de 16% de los mexicanos son fumadores y se estima que aproximadamente la mitad de ellos morirán por enfermedades relacionadas con el tabaco.
¿Tendríamos entonces que pugnar por una postura prohibicionista sobre el uso del alcohol y el tabaco? Si nos basamos en los resultados y las experiencias previas la respuesta inmediata es no. La política prohibicionista del alcohol que siguió Estados Unidos entre 1919 y 1933 no fue una medida exitosa. Por otro lado, la criminalización del consumo de marihuana no ha ayudado a que su uso disminuya. De hecho, las cifras han aumentado en los últimos años. El porcentaje de estudiantes de la Ciudad de México que refieren haber consumido marihuana se ha incrementado de 8.8% en 2008 a 15.9% en 2012 (Encuesta de Consumo de Drogas en Estudiantes de la Ciudad de México 2012). Además, la política prohibicionista parece perjudicar a los grupos sociales más vulnerables. De acuerdo con la encuesta de centros penitenciarios publicada por el CIDE en el 2012 cerca de 80% de las mujeres detenidas pugnan una condena por delitos contra la salud, y la mayoría de ellas pertenecen a un estrato socioeconómico bajo; además, al menos la tercera parte está encarcelada debido a posesión de drogas, principalmente marihuana.
Una de las inquietudes asociadas a la despenalización del consumo de marihuana es la posibilidad de que su empleo se dispare. En este sentido, el efecto que la legalización de la marihuana ha tenido en otros países puede utilizarse como un punto de referencia. En el caso de Holanda, el EMCDDA (European Monitoring Centre of Drugs and Drugs Adicction) reporta que el porcentaje de consumidores se encuentra por debajo del promedio en Europa. En los adultos se observó un ligero incremento de 1997 al 2001, seguido de una disminución a los niveles previos y el uso de drogas ilícitas, incluida la marihuana; entre los estudiantes ha descendido en forma permanente desde 1996.
Existe también recelo sobre las consecuencias para la salud vinculadas al consumo de marihuana. Es esencial que se tenga acceso a información verídica sobre los posibles efectos de su uso intenso y prolongado. Existe evidencia de que para ciertas personas vulnerables el consumo intenso incrementa la probabilidad de síntomas psicóticos y depresivos y conducta suicida. Esta vulnerabilidad se asocia con factores genéticos y un consumo intenso y frecuente antes de los 26 años de edad. En términos generales, la gran mayoría de los estudios indican que las alteraciones cognitivas asociadas a la intoxicación con marihuana son reversibles tras el cese del consumo. Los estudios que han explorado la relación entre consumo durante la adolescencia y el desempeño cognitivo sugieren que la exposición durante este periodo sí podría traducirse en alteraciones persistentes. De acuerdo con un estudio publicado en el British Medical Journal en 2012, conducir bajo los efectos de la marihuana duplica el riesgo de un accidente automovilístico fatal (efecto importante pero poco significativo si se compara con el incremento de 3 a 36 veces en el mismo riesgo si se conduce en estado de ebriedad). Otra consecuencia para la salud —y que aún es controvertida— es un discreto incremento el riesgo de algunos cánceres (pulmón, testículo) así como ciertos problemas en la fertilidad. La OMS no reconoce al consumo de marihuana como un factor asociado a mayor mortalidad, aunque es posible que tenga una contribución discreta en las muertes por accidentes y por cáncer; sin embargo, este riesgo estaría limitado al uso intenso y aún no ha sido probado.
Si la prohibición del consumo de marihuana no previene su consumo, como ha quedado en evidencia en México, ¿qué medidas pueden adoptarse para disminuir los riesgos asociados a su empleo? ¿Qué podemos aprender de las medidas de regulación y disminución de daños aplicadas al alcohol y al tabaco? El alcoholímetro representa un ejemplo exitoso de una medida de reducción de daños. Desde que se inició en el DF en 2003, los accidentes de tránsito fatales, asociados con el alcohol, han disminuido 30%. Asimismo, el incremento en los impuestos y las normas que establecen una edad mínima para el consumo legalmente permitido pueden ser medidas útiles para la disminución del consumo perjudicial, la dependencia y sus daños asociados. La restricción del consumo de tabaco en espacios cerrados y el aumento de precios ha derivado en una tendencia hacia la baja en el número de consumidores activos y en una menor afección a la salud.
¿Valdría la pena cuestionar la “ilegalidad de la marihuana”, basada en un modelo que no ha dado resultado? Desde una visión de la salud pública, quizá es tiempo de hacer una transición desde una política prohibicionista hacia otra, sustentada en el empleo de distintas estrategias de disminución de la demanda y de reducción de daños, como la implantación de programas de prevención y tratamiento efectivos, medidas que logren retrasar la edad de inicio del consumo de marihuana, estrategias para limitar conductas de riesgo, como el manejo de vehículos bajo estado de intoxicación y difusión de información basada en la evidencia dirigida a los grupos más vulnerables a los efectos nocivos del consumo de mariguana.
Lo que queda claro es que cualquier debate al respecto debe partir de argumentos veraces y basados en evidencia. Lo contrario, sin duda, sería más dañino para el bien común de los mexicanos.
Psiquiatra, Grupo de estudios Marihuana y Salud.
*Fotografía: Un joven prepara un cigarrillo con marihuana durante la celebració por el Día Mundial por la Liberación de la Marihuana, en Montevideo, capital de Uruguay, el 07 de mayo de 2011/Xinhua/Nicolás Celaya.
